Śmiertelny wypadek na przejeździe przez zamknięty tor – jest raport PKBWK

Do wypadku doszło o godz. 08:50. Był on o tyle nietypowy, że w chwili wypadku na szlaku Wargowo – Złotniki jeden tor był zamknięty a jeden czynny. Pociąg roboczy składający się z wózka motorowego WM15A 311, należącego do zarządcy infrastruktury PKP PLK najechał na samochód osobowy Ford Fusion przejeżdżający przez przejazd kolejowo-drogowy. W wyniku zdarzenia kierujący samochodem zmarł po przewiezieniu do szpitala. Samochód osobowy uległ całkowitemu zniszczeniu, a w wózku motorowym uszkodzone zostały stopnie na ścianie czołowej.

Kierowca oślepiony przez słońce i zmylony brakiem oznaczeń

Jak czytamy w raporcie, urządzenia samoczynnego systemu przejazdowego (ssp) znajdujące się na tym przejeździe dla jazd pociągów po torze nr 2 były nieczynne z powodu odłączenia czujników w tym torze dla prac modernizacyjnych. Na przejeździe nie było pracownika kierującego ruchem drogowym. Przed przejazdem od strony drogi nie było znaków informujących użytkowników drogi o niedziałaniu urządzeń zabezpieczenia ruchu na przejeździe kolejowo-drogowym. Jak podkreśla Krzysztof Baczyński, ekspert Tor Audytor, instrukcje zarządcy infrastruktury oraz przepisy regulujące oznakowanie dróg nie przewidują sytuacji, w której sygnalizacja przejazdowa dotyczy tylko jednej, określonej, części przejazdu a do pozostałej części się nie odnosi.

Zdaniem Państwowej Komisji, bezpośrednią przyczyną było najechanie na samochód przy otwartych półrogatkach i wyłączonej sygnalizacji świetlnej i dźwiękowej, a przyczyną pierwotną – uruchomienie przez zarządcę infrastruktury na wniosek inwestora (również PKP PLK – Centrum Realizacji Inwestycji) pociągu roboczego bez zapewnienia przez wykonawcę robót wymaganej obsady i organizacji przejazdu tego pociągu (brak wyznaczenia kierownika pociągu roboczego).

Wśród przyczyn pośrednich wymieniono niezachowanie szczególnej ostrożności przez kierującego samochodem osobowym, niezapewnienie przez wykonawcę robót pracownika do kierowania ruchem drogowym na przejeździe oraz nieprawidłowa reakcja maszynisty wózka motorowego. Wózek poruszał się zbyt szybko (27 km/h przy dopuszczalnej prędkości nie większej niż 20 km/h, co uniemożliwiło zatrzymanie pociągu), a maszynista podał jednokrotnie, a nie wielokrotnie sygnał Rp 1 „Baczność”.

Różne zabezpieczenia dla poszczególnych torów

Dopiero wśród przyczyn systemowych wymieniono długotrwałe (od 26 marca 2019 r.) stosowanie dwóch różnych sposobów zabezpieczenia ruchu na przejeździe: samoczynnego systemu przejazdowego po torze czynnym nr 1 bez wprowadzenia ograniczenia prędkości pociągów oraz kierowanie ruchem na przejeździe przez uprawnionych pracowników wykonawcy podczas jazdy pociągów roboczych po torze zamkniętym nr 2 przy nieczynnych urządzeniach ssp bez oznakowania informującego użytkowników drogi o niedziałaniu urządzeń ssp i sposobie kierowania ruchem.

Na wypadek miało jeszcze wpływ oślepienie kierowcy przez słońce, brak kierownika pociągu w wózku roboczym, dopuszczenie wózka do jazdy z prędkością 80 km/h rozkazem pisemnym „S” wystawionym przez dyżurnego ruchu stacji Wargowo, przy dopuszczalnej prędkości na torze nr 2 wynoszącej 70 km/h oraz <<„nieprzestrzeganie przez pracowników zarządcy infrastruktury i wykonawcy postanowień „Regulaminu tymczasowego prowadzenia ruchu w czasie wykonywania robót”>>.

Pozostałe okoliczności wypadku

W treści raportu znajdziemy dodatkowe informacje, nie opisane we wnioskach Komisji. Po pierwsze, widoczność na przejeździe ograniczał kontener sygnalizacji przejazdowej, co utrudniało wzajemne wcześniejsze zauważenie się prowadzących pojazdy. Maszynista wózka zeznał Komisji, że ponieważ z treści otrzymanego rozkazu wynikało, że mógł jechać z szybkością konstrukcyjną (80 km/h) był przekonany, że urządzenia działają. Na odcinku jechał pierwszy raz po remoncie, nie miał jazdy w celu odnowienia znajomości linii kolejowej.

Co więcej wysłuchani pracownicy nadzoru liniowego stwierdzili, że w trakcie modernizacji linii nr 354 zdarzały się sytuacje niezabezpieczenia przejazdów zgodnie z obowiązującym regulaminem tymczasowym. Przypadki takie były zgłaszane wykonawcy i omawiane na naradach budowy. W wyniku analizy dokonanej przez Zespół badawczy „stwierdzono, że nadzór liniowy i pracownicy liniowi PKP PLK S.A. Zakładu Linii Kolejowych w Poznaniu nie przestrzegali postanowień regulaminu tymczasowego prowadzenia ruchu w czasie wykonywania robót modernizacyjnych toru nr 2”.

Jakie zalecenia?

W zaleceniach PKBWK po wypadku czytamy m. in, że zarządca infrastruktury PKP PLK ma wprowadzić do instrukcji szczegółowe zasady postępowania podczas pracy pociągu roboczego na torze zamkniętym, przy wyłączonych czujnikach samoczynnego systemu przejazdowego podczas gdy prowadzony jest ruch pociągów na pozostałych torach, a do czasu wprowadzenia tych zmian należy wprowadzić ograniczenia na wszystkich torach podczas prac na przejazdach oraz wydawać ostrzeżenia dla drużyn pociągowych.

Zarządca infrastruktury ma też zwiększyć liczbę kontroli i wzmocnić nadzór nad przestrzeganiem regulaminów tymczasowych i przepisów wewnętrznych w przypadku zamknięć torowych w związku z pracami inwestycyjnymi. – Ten wypadek pokazuje, jak ważne dla bezpieczeństwa jest przestrzeganie procedur. W tym wypadku zostały one złamane przez kolej, a nietypowy stan sygnalizacji przejazdowej przyczynił się do wprowadzenia w błąd zarówno ofiary – kierowcy samochodu jak i bezpośredniego sprawcy – maszynisty pociągu roboczego – podkreśla Krzysztof Baczyński.

PLK: Zdarzenie jest omawiane podczas szkoleń

O komentarz do sprawy poprosiliśmy PKP PLK. - Wypadek na przejeździe kolejowo-drogowym z 3 lipca 2019 r. na szlaku Wargowo – Złotniki oraz raport PKBWK został dokładnie przeanalizowany przez PKP Polskie Linie Kolejowe. Szczegółowo prześledzono przyczyny i okoliczności zdarzenia m.in. w zakresie współpracy z wykonawcą inwestycji na linii kolejowej oraz postępowanie, procedury, a co szczególnie istotnie, stosowanie postanowień regulaminów przez pracowników zarządcy infrastruktury – informuje Mirosław Siemieniec, rzecznik PKP PLK.

Jak podkreśla, właściwe postępowanie - przestrzeganie przez pracowników zarządcy infrastruktury i wykonawcy obowiązujących w spółce procedur, regulaminów wewnętrznych i przygotowanego na czas prac „Regulaminu tymczasowego prowadzenia ruchu w czasie wykonywania robót” pozwoliłoby na właściwe i bezpieczne zachowanie i niedopuszczenie do zdarzenia. - Natychmiast po zdarzeniu, jeszcze w 2019 r. zarządca infrastruktury wydał polecenie o wprowadzeniu ograniczenia prędkości na torze czynnym w obrębie przejazdu kolejowo-drogowego z sygnalizacją w sytuacjach, gdy prowadzone są prace inwestycyjne i zamknięty jeden z dwóch torów. Następstwem polecenia są wprowadzone zmiany w instrukcjach Ir-1, Ir-7 i rejestrze zagrożeń. Takie działanie ma istotnie wpływać na jeszcze lepsze przygotowanie i przestrzeganie regulaminów tymczasowych prowadzenia ruchu – zaznacza Siemieniec.

– Aby całkowicie wyeliminować okoliczności i przyczyny niestosowania się pracowników do obowiązujących przepisów, zdarzenie ze szlaku Wargowo – Złotniki jest szczegółowo omawiane podczas szkoleń i pouczeń dla dyżurnych ruchu oraz podczas rad budowy. Ponadto stałym działaniem służb PKP Polskich Linii Kolejowych jest nadzór nad prawidłową organizacją przejazdów pociągów roboczych – zapewnia rzecznik.