Raport PKBWK: Ostateczna wersja przyczyn katastrofy

W ostatecznej wersji raportu PKBWK jako bezpośrednią przyczynę czołowego zderzenia pociągów Interregio "Matejko (nr 13126) oraz TLK "Brzechwa" (nr 31101) wskazuje  „wyprawienie przez dyżurnego ruchu podg. (posterunku odgałęźnego - przyp. RK) Starzyny pociągu nr 13127/6 na sygnał zastępczy, na tor szlakowy nr 1SS W kierunku przeciwnym do zasadniczego zamiast na tor 2SS po niewłaściwie ułożonej i niezabezpieczonej drodze przebiegu i wyprawienie przez dyżurnego ruchu podg. odgałęźnego Sprowa pociągu nr 31101 na sygnał zastępczy na zajęty tor szlakowy nr 1SS”.

Sformułowanie przyczyny pierwotnej nie uległo zmiany. Jest nią „niezastosowanie przez dyżurnego ruchu podg. Starzyny postanowień przepisów wewnętrznych dotyczących postępowania w przypadku braku możliwości prawidłowego przestawienia na drodze elektrycznej z pulpitu nastawczego do położenia minus (kierunek zwrotny) sprzężonych rozjazdów nr 3 i nr 4 skutkujące utratą kontroli ich położenia podczas próby przygotowania drogi przebiegu dla pociągu nr 13127/6 na podg. Starzyny.”

Przyczyny pośrednie to:

– wyjazd z podg. Starzyny i kontynuowania jazdy przez pociąg nr 13126 po torze nr 1SS na szlaku Sprowa - Starzyny w kierunku przeciwnym do zasadniczego na sygnał Sz bez wskaźnika W24, nie uprawniający do takiej jazdy,

– wyjazd z podg. Sprowa i kontynuowanie jazdy przez pociąg nr 31101 po torze nr 1SS szlaku Sprowa – Starzyny w kierunku zasadniczym na sygnał Sz ze wskaźnikiem W24, nie uprawniający do takiej jazdy.

– niewłaściwe wykonywanie czynności prze ISDR (dyżurnego ruchu – przyp. RK) Starzyny, polegające na:

• nienależytym sprawdzeniu i braku zabezpieczenia miejscowego rozjazdów nr 3 i 4 na gruncie w sytuacji braku kontroli położenia zwrotnic (iglic we wcześniejszej wersji – przyp. RK),
• daniu zezwolenia na jazdę dla pociągu nr 13127/6 (przez wyświetlenie sygnału zastępczego) przy braku kontroli i bez miejscowego zabezpieczenia zwrotnic (rozjazdów we wcześniejszej wersji – przyp. RK),
• braku reakcji na sygnalizację powstania rozprucia rozjazdów nr 3 i 4 w chwili przejazdu pociągu nr 13126 – śledzenia stanu zajętości pozostałych odcinków,
• braku należytej obserwacji przejazdu pociągu w okręgu nastawczym bez wykorzystania i z wykorzystaniem urządzeń srk,
• błędnym potwierdzeniu wyjazdu pociągu nr 13126 na tor szlakowy nr 2SS posterunkowi odgałęźnemu Sprowa przy użyciu urządzeń pbl, niezgodnie ze stanem faktycznym.

– niewłaściwe wykonywanie czynności przez ISDR (dyżurną ruchu – przyp. RK) Sprowa, polegające na:

• niewłaściwej interpretacji informacji o nieoczekiwanym wystąpieniu stanu zajętości toru szlakowego nr 1SS, która spowodowała wygaśnięcie sygnału zezwalającego na semaforze, przy równoczesnym braku zajętości toru szlakowego nr 2SS,
• braku reakcji na niepojawienie się zajętości toru szlakowego nr 2SS po wyświetleniu informacji „.pociąg na szlaku”, zobrazowanej przez czerwony kolor strzałki kierunku blokady od podg. Starzyny po tym torze,
• niezastosowaniu postanowień przepisów wewnętrznych polegające na zignorowaniu ostrzeżeń podczas wykonywania polecenia specjalnego – podania sygnału zastępczego dla pociągu nr 31101 – bez weryfikacji ich znaczenia,
• niewykorzystaniu funkcji „Alarm" w systemie radiowym i niepodjęciu innych natychmiastowych działań przy zaistnieniu wątpliwości odnośnie prawidłowości wyprawiana pociągu nr 13126 z podg. Starzyny.

– niedostateczny nadzór nad pracą eksploatacyjną posterunków ruchu, drużyn pociągowych oraz procesem modernizacji i stanem utrzymania infrastruktury, w tym w szczególności:

• dopuszczenie do pracy dyżurnego ruchu A.N. przez kierownictwo Sekcji Eksploatacji (ISE) Włoszczowa oraz podjęcie pracy przez tego dyżurnego bez potwierdzonego przez niego przyjęcia do wiadomości zmian w Regulaminie Technicznym podg. Starzyny po przebudowie srk,
• nieprawidłowości w zakresie szkoleń oraz autoryzacji dyżurnych ruchu podg. Sprowa i podg. Starzyny po modernizacji srk,
• nieaktualne jak również błędne zapisy w regulaminach technicznych posterunków,
• pozostawienie nieodpowiedniego przyrządu wskazującego przepływ prądu nastawczego rozjazdów w pulpicie nastawczym podg. Starzyny przy zmianie typu napędów dokonanej w ramach modernizacji,

– zatajenie faktu wyprawienia pociągu nr 35103 w dniu 02.03.2012 r. w niewłaściwym kierunku przez dyżurnego ruchu A.N. podg. Starzyny przy wiedzy o tym zdarzeniu przez:

• dyspozytora liniowego (odcinkowego we wcześniejszej wersji – przyp. RK) T.B. PKP PLK S.A. – Centrum Zarządzania Ruchem Kolejowym Ekspozytura w Lublinie,
• dyżurnego ruchu A.G. stacji Koniecpol,
• dyżurnego ruchu J.S. podg. Sprowa,
• drużyny pociągowej pociągu nr 35103.

Przyczyny systemowe:

– ograniczona skuteczność kontroli wewnętrznej w obszarze eksploatacji i utrzymania przez niezgodne z ogólnymi zasadami i wynikającą z nich obowiązującą strukturą organizacyjną danej jednostki (Zakład Linii Kolejowych) stosowanie w praktyce podporządkowania tej kontroli tej samej osobie z kierownictwa, co podmioty kontrolowane, dodatkowo zwykle odpowiedzialnej za wyniki eksploatacyjne,

– niedostatecznie dokładne i restrykcyjne uregulowania przepisów w zakresie stosowania sygnałów zastępczych, w tym:

• warunków wyświetlania sygnału zastępczego, umożliwiające zbyt łatwe korzystanie z tego sygnału przy prowadzeniu ruchu – przepisy Rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji oraz wynikające z niego przepisy instrukcji Ir – 1 umożliwiają łatwe stosowanie Sz, skutkujące dużą liczbą przypadków stosowania tego sygnału,

• szczegółowych zasad zezwalania na stosowanie sygnałów zastępczych na posterunkach odgałęźnych bez semaforów wyjazdowych i czasu obowiązywania takich zezwoleń – brak odpowiednich regulacji w tym zakresie w Wytycznych technicznych budowy urządzeń srk (WTB-E10),

– niedostateczna częstotliwość i liczba godzin szkoleń pracowników wykonujących czynności na stanowiskach związanych bezpośrednio z ruchem pociągów i ich prowadzeniem u zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych (np. 3 razy w roku, łącznie 16 h w PKP Intercity S.A., 2 razy w roku po 8 h w spółce Przewozy Regionalne Sp. z o.o., 1 raz w roku 8 h w PKP PLK S.A. przy braku wniosków o dodatkowe szkolenia ze strony pracowników nadzoru i kontroli), spowodowana brakiem uregulowań prawnych nakładających minimalne wymagania ogólne w tym zakresie.