Latem ubiegłego roku na Pomorzu Zachodnim udało się niemal o włos uniknąć groźnego zderzenia czołowego z udziałem pociągu pasażerskiego. W projekcie poświęconego temu zdarzeniu raportu PKBWK stwierdzono, że choć bezpośrednio przyczynili się do niego pracownicy kolei, duże znaczenie miały też czynniki systemowe. Członkowie komisji dopatrzyli się wręcz analogii z katastrofą w Szczekocinach z marca 2012 r.
Do incydentu doszło 30 lipca ubiegłego roku. O 16.53 ze Złocieńca wyprawiono pociąg Regio Szczecinek – Szczecin Główny (obsługiwany wagonem SA 136-006). Ponieważ tor stacyjny, z którego odjeżdżał pociąg, nie posiadał semafora wyjazdowego, wyprawienie nastąpiło na podstawie rozkazu pisemnego „S”. Ponieważ jednak droga przebiegu była błędnie ułożona, skład wjechał na tor nr 2 (niewłaściwy) szlaku do Jankowa Pomorskiego. Na ten sam tor kilka minut później został wyprawiony z Jankowa jadący w przeciwnym kierunku pociąg roboczy ZRK DOM (podbijarka torowa) Szczecin Dąbie – Złocieniec.
600 m od zderzeniaZ projektu raportu wynika, że jazda obu składów po tym samym torze w przeciwnych kierunkach trwała przez 5 minut. „O tej godzinie [17:07] został użyty „Radiostop" przez maszynistę pociągu APM 88247 i czoła pociągów zatrzymały się w odległości ok. 600 metrów od siebie” – czytamy w dokumencie. Przed zatrzymaniem pociąg pasażerski jechał z prędkością ok. 60 km/h, a roboczy – ok. 50 km/h. Choć do zderzenia szczęśliwie nie doszło, zgodnie z przepisami wyjaśnianiem przyczyn potencjalnie groźnego zdarzenia zajęła się Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych.
Początkowo przypisano zdarzenie do kategorii C44 („Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem „Stój” lub w miejscu, w którym powinien się zatrzymać, albo uruchomienie pojazdu kolejowego bez wymaganego zezwolenia”). Później zmieniono klasyfikację na C41 („Wyprawienie pojazdu kolejowego na tor zajęty, zamknięty albo przeciwny do zasadniczego lub w kierunku niewłaściwym”).
Błędy nastawniczego i dyżurnychW ocenie PKBWK do powstania groźnej sytuacji przyczynił się – między innymi – pracownik nastawni Zł1, którego doświadczenie w pracy na przebudowanych niedawno urządzeniach było niewielkie. „Nastawniczy błędnie przygotował drogę przebiegu pociągu, zamiast na tor szlakowy nr 1 ułożył drogę na tor szlakowy nr 2” – stwierdzono w raporcie. Wśród przyczyn pośrednich wymieniono niezastosowanie się przez nastawniczego do przepisów instrukcji Ir-1 (w zakresie telefonicznego polecania i zgłaszania przygotowania drogi przebiegu). Ten sam pracownik miał popełnić też błędy przy sprawdzaniu drogi przebiegu, zgłoszeniu wykonania polecenia (czego zaniechał zrobić) i obserwacji jadącego pociągu Regio.
Dyżurny ze Złocieńca natomiast – jak ustalono w raporcie – nie upewnił się przed wyprawieniem pociągu, czy nastawniczy prawidłowo przygotował drogę przebiegu. Błąd wytknięto również maszyniście pociągu, który – widząc, że jedzie po torze innym, niż podany w otrzymanym wcześniej rozkazie – nie zatrzymał składu ani nie zaczął wyjaśniać sytuacji. Później, gdy wagon zatrzymał się na krótko z powodu chwilowej awarii, maszynista zameldował jednak o tym fakcie dyżurnemu stacji w Jankowie, który miał wszakże tę informację „zbagatelizować”, podobnie jak wskazania urządzeń informujących o zajętości toru nr 2 (uznał je za usterkę, nie czekając na odpowiedź ze Złocieńca).
Chaotyczna modernizacjaPonadto w czasie opisywanego zdarzenia trwała
modernizacja linii 210, podczas której organizacja pracy stacji zarówno Złocieniec, jak i Jankowo była wielokrotnie zmieniana. Zmiany harmonogramu poprzez aneksy utrudniały pracę obsadzie stacji. Na to nałożyły się jeszcze usterki w początkowej fazie działania nowych urządzeń (m. in. urządzenia sterowania ruchem kolejowym w Jankowie oddano do eksploatacji bez podłączenia sygnału zastępczego). Nadzór PKP PLK nad pracami określono w raporcie jako niedostateczny, choć podkreślono, że nie miało to wpływu na zaistnienie zdarzenia.
Komisja wskazała też przyczynę systemową. Za taką uznała niespójność instrukcji Ir-1 w zakresie obowiązków nałożonych na kierownika pociągu (par. 64 ust. 21). Do zdarzenia mógł przyczynić się też fakt, że ta sama instrukcja (w par. 58) nie określa sposobu przekazywania kierownikowi pociągu treści rozkazów pisemnych za pośrednictwem radiołączności pociągowej. Jak dodano, maszynista nie stosował zasady powtarzania treści poleceń przekazywanych przez radio.
Złocieniec jak Szczekociny?W części poświęconej odniesieniom i wnioskom przywołano katastrofę z 3 marca 2012 r. w Szczekocinach na szlaku Sprowa – Starzyny. „(...) zdaniem Zespołu badawczego przyczyny są zbieżne. Przyczyna bezpośrednia dotyczy nieprawidłowości przy wyprawieniu pociągu na szlak, a przyczyna pierwotna dotyczy nieprawidłowości ułożenia drogi przebiegu dla wyjazdu pociągu. Dzięki dobrej widoczności i nadaniu sygnału „radiostop” przez maszynistę pociągu APM88247 nie doszło do skutków podobnych jak w opisanej powyżej katastrofie” – czytamy w dokumencie.
Zalecenia PKBWK dla PKP PLK obejmują przegląd zmodernizowanych urządzeń mechanicznych z sygnalizacją świetlną w nastawniach, skontrolowanie sposobu przygotowywania regulaminów tymczasowych prowadzenia ruchu, regularną synchronizację czasów systemowych z czasem rzeczywistym oraz rozszerzenie obowiązku plombowania przycisków dPo automatycznej blokady liniowej. Zarządca infrastruktury ma też zostać zobligowany do zmiany przepisów niektórych instrukcji (w tym – tych wymienionych powyżej), ale także do ściślejszego przestrzegania innych, już obowiązujących.
PKP PLK: Wyciągnęliśmy wnioski
O komentarz do raportu poprosiliśmy rzecznika prasowego PKP PLK Mirosława Siemieńca. - Incydent, do którego doszło 30 lipca 2019 roku na szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie na linii kolejowej numer 210, został bardzo dokładnie przeanalizowany przez zarządcę infrastruktury. Prześledzono przyczyny, okoliczności zdarzenia oraz sprawdzono postępowanie pracowników i stosowanie procedur i regulaminów. Zdarzenie ze szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie jest szczegółowo omawiane podczas szkoleń i pouczeń dla dyżurnych ruchu - zapewnia przedstawiciel zarządcy infrastruktury. Jak dodaje, wdrożono program indywidualnych szkoleń dla personelu posterunków nastawczych, w ramach którego przeszkolono ok. 10 000 pracowników.
Jak dodaje Siemieniec, natychmiast po incydencie (5 sierpnia 2019 r.) PKP PLK wydały „wewnętrzny alert bezpieczeństwa”, w którym opisano zdarzenie oraz wdrożono środki zapobiegawcze. - Nakazano bezwzględne przestrzeganie procedur telefonicznego polecenia i zgłaszania przygotowania dróg przebiegu oraz wydawania rozkazów pisemnych. Zwrócono m. in. uwagę na dobre praktyki w zakresie wzajemnego weryfikowania i uzupełniania procedur przez personel kolejowy - informuje rzecznik.
Zapisz się do newslettera:
