NIK sprawdził, jak bezpieczny jest pasażerski tabor kolejowy i kolejowe przejazdy

Najwyższa Izba Kontroli zauważa, że w latach 2016-2018 zagrożenie poważnymi wypadkami kolejowymi w Polsce było prawie cztery razy wyższe niż średnie w Unii Europejskiej. Na 30 państw zrzeszonych w Agencji Kolejowej Unii Europejskiej (EURA) gorsze wskaźniki ryzyka wystąpienia ofiar śmiertelnych wypadków miały jedynie Grecja, Chorwacja, Litwa, Łotwa, Węgry i Rumunia. Również liczba poważnych wypadków na przejazdach kolejowo-drogowych sytuuje Polskę wśród 10 państw o najgorszych wskaźnikach. Według raportu EURA, ponad dwukrotnie przekraczają one średnią europejską.

Ustalenia wcześniejszych kontroli NIK wskazywały też na niezadowalające wyposażenie pociągów w środki techniczne służące bezpieczeństwu i komfortowi podróżnych oraz obsłudze osób o ograniczonej zdolności ruchowej. Występowały także przypadki wykorzystywania taboru bez przeprowadzenia wymaganych przeglądów technicznych i remontów.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Przewoźnicy utrzymywali w należytym stanie technicznym pasażerskie pojazdy kolejowe. Zapewniali też posiadanie wymaganych kwalifikacji przez pracowników drużyn pociągowych. Mimo poprawy stanu technicznego oraz poprawy warunków, w jakich odbywały się przewozy pasażerskie, liczba zdarzeń (poważnych wypadków, wypadków i incydentów w ruchu kolejowym) wzrosła z 732 w 2017 r. do 851 w 2019 r. W pierwszej połowie 2020 r. mimo znacznego zmniejszenia przewozów w związku z epidemią COVID-19, było 365 zdarzeń.



Największą liczbę zdarzeń odnotowano w latach 2018-2020 (I półrocze) na przejazdach kolejowo-drogowych (ok. 25%). W okresie tym doszło do 8 poważnych wypadków (w tym 5 na przejazdach niestrzeżonych) oraz 701 wypadków (w tym 167 na przejazdach niestrzeżonych). Główną przyczyną było przede wszystkim niewłaściwe zachowanie użytkowników dróg i pieszych oraz generalny brak dwupoziomowych skrzyżowań linii kolejowych z drogami w Polsce.

Jednak jedną z przyczyn wskazanych wypadków mogły być wprowadzone w 2015 r. zmiany wyznaczników wykorzystywanych do ustalania kategorii przejazdów kolejowo drogowych, prowadzące do obniżania ich kategorii, mimo zwiększenia ruchu pociągów i samochodów. Już przeprowadzona przez NIK w 2016 r. kontrola Bezpieczeństwo ruchu na przejściach i przejazdach kolejowo-drogowych (P/16/029) wykazała, że rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. zostały  wprowadzone zmiany, które spowodowały, że przejazdy mające wyższą kategorię, mogły być zaliczane do niższej (kategoria zależy m.in. od liczby przejeżdżających pociągów, ich dopuszczalnej prędkości, widoczności na przejeździe, liczby torów, zainstalowanych systemów bezpieczeństwa).

Na bezpieczeństwo i płynność ruchu miały też wpływ liczne zderzenia pociągów pasażerskich z dzikimi zwierzętami. Z danych PKP PLK S.A. wynika, że w 2019 r. na zarządzanych przez tę spółkę liniach średnio dochodziło więcej niż 10 kolizji dziennie. Mimo to PKP PLK S.A. nie podjęła skutecznych działań by zabezpieczyć dostęp do linii kolejowych w miejscach powtarzającej się migracji dzikich zwierząt.
Mimo uchybień NIK pozytywnie oceniła wypełnianie zadań przez pasażerskich przewoźników kolejowych, związanych z:

• utrzymaniem pojazdów kolejowych w stanie techniczno-eksploatacyjnym gwarantującym bezpieczeństwo przewozów;
• wyposażaniem taboru pasażerskiego w środki techniczne służące poprawie komfortu podróży i bezpieczeństwa pasażerów;
• zapewnianiem wymaganych kwalifikacji maszynistów pociągów pasażerskich i pracowników drużyn konduktorskich;
• wykorzystywaniem w sposób rzetelny wskazań urządzeń detekcji stanów awaryjnych taboru kolejowego (dSAT).

Na zlecenie NIK Prezes UTK przeprowadził w 2020 r. kontrole 190 pociągów. Wykazały one 250 nieprawidłowości dotyczących stanu technicznego, utrzymania i oznakowania pojazdów kolejowych. Przypadki te dotyczyły:

• opóźnień w wykonywaniu przeglądów technicznych pojazdów kolejowych oraz braku skutecznego nadzoru nad planowaniem ich terminów;
• stanu technicznego eksploatowanych pojazdów kolejowych, w tym: uszkodzeń drzwi, niewłaściwego oznakowania, awarii toalet, niesprawności systemu informacji pasażerskiej oraz innych usterek technicznych;
• niespójności prowadzonej przez przewoźników dokumentacji systemu zarządzania bezpieczeństwem (SMS);
• nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji pociągowej, w tym m.in.: braku wykazu pojazdów kolejowych wchodzących w skład pociągu, niezgodnego z wymaganiami wypełnienia karty próby hamulca i urządzeń pneumatycznych, braku świadectwa sprawności technicznej w wagonie;
• nieprzestrzegania dopuszczalnego czasu pracy maszynistów.

W latach 2018-2019 wzrosła liczba pasażerów i praca eksploatacyjna. Jednocześnie zmalała liczba użytkowanych pojazdów kolejowych. Przewoźnicy porządkowali swój tabor. Likwidowali lub sprzedawali zbędne i przestarzałe pojazdy kolejowe, modernizowali stare i kupowali nowe. To wszystko spowodowało polepszenie stanu technicznego taboru.



Mimo poprawy pojazdy są stare. Średni wiek taboru pasażerskiego eksploatowanego, w latach 2018-2019, nie uległ zasadniczej poprawie i wynosił, w przypadku: lokomotyw elektrycznych ok. 34 lat, lokomotyw spalinowych ok. 42 lat, wagonów z miejscami do siedzenia ok. 29 lat, wagonów z miejscami do leżenia ok. 35 lat, elektrycznych zespołów trakcyjnych ok. 25 lat. W 2018 r. 27% pojazdów realizujących przewozy regionalne i aglomeracyjne miało minimum 40 lat. Stan ten, poza zagrożeniami związanymi z podwyższoną awaryjnością starzejących się pojazdów kolejowych, prowadził do niespełniania oczekiwań pasażerów w zakresie wyposażenia pociągów w: klimatyzację, dostęp do Internetu, miejsca dla rowerów i większego bagażu, urządzenia ułatwiające wsiadanie i wysiadanie z wagonów przez osoby o ograniczonej zdolności ruchowej itp. udogodnienia.



Większość pojazdów pasażerskich nie była wyposażona w defibrylatory serca, umożliwiające udzielenie pomocy pasażerom z nagłym zatrzymaniem krążenia. Przewoźnicy, w przeważającej mierze nie przeprowadzali też wystarczającej liczby szkoleń dla pracowników z udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej.

NIK zwraca uwagę na zagrożenie dla bezpieczeństwa ruchu, jakie stwarza zawieszenie obowiązkowych badań zdrowotnych maszynistów w związku z pandemią COVID-19. Zawieszenie ogranicza możliwość zarażenia się przez maszynistów i kierowników pociągów koronawirusem, jednak jednocześnie prowadzi do sytuacji, w której pasażerskie pojazdy kolejowe prowadzone są przez osoby nieobjęte badaniami lekarskimi i psychologicznymi, niezbędnymi dla bezpieczeństwa przewozów kolejowych.

Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia wykrywania spożycia alkoholu lub substancji psychoaktywnych przez pracowników kolei bezpośrednio związanych z prowadzeniem pojazdów i ruchu kolejowego. Nowelizacja Kodeksu pracy w 2019 r. i stanowisko Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych sprawiły, że część pracodawców kolejowych odstąpiła od tego typu kontroli. Różnice stanowisk Prezesów UTK i RODO spowodowały wystąpienie Prezesa UTK do Ministra Infrastruktury o wprowadzenie ustawowych zmian dotyczących badania trzeźwości osób odpowiedzialnych bezpośrednio za bezpieczeństwo transportu kolejowego. Jednocześnie poprosił o przyznanie ustawowej kompetencji do zawieszania licencji maszynisty w przypadku udowodnienia wykonywania pracy przez maszynistę pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych. Nie czekając na ostateczne rozstrzygnięcia niektórzy przewoźnicy przywrócili kontrole.

W związku z wprowadzonymi, w latach 2011-2014, zmianami w procesie szkolenia i egzaminowania maszynistów Prezes UTK dokonał w 2019 r. oceny ich wpływu na bezpieczeństwo ruchu kolejowego. Przeprowadzona analiza wskazała m.in., że 2/3 zdarzeń kolejowych w których co najmniej jedną z przyczyn było niezgodne z regulacjami zachowanie maszynisty posiadającego staż krótszy niż 5 lat, dotyczyło osób szkolonych i egzaminowanych według nowych zasad. Ustalenia kontroli NIK wskazują, że istniejący model kształcenia i egzaminowania maszynistów wymaga modyfikacji dla zachowania odpowiedniego poziomu bezpieczeństwa transportu kolejowego.



Pozytywna ocena PKP PLK SA za urządzenia detekcji stanów awaryjnych. Ale są też uwagi

Jednym z najważniejszych urządzeń wykrywających usterki podczas jazdy pociągu jest urządzenie detekcji stanów awaryjnych taboru (dSAT). Potrafią one wykrywać zagrzane łożyska, zakleszczone hamulce, deformacje kół itp. Za ich lokalizację i utrzymanie odpowiedzialna jest spółka PKP PLK S.A. Kontrola NIK wykazała, że większość z ponad 200 urządzeń dSAT jest utrzymana we właściwym stanie technicznym i rzetelnie przekazywała informacje o awariach przewoźnikom.

Z ustaleń kontroli NIK wynika, że część urządzeń dSAT zainstalowana została na drodze hamowania pociągów pasażerskich tj. zbyt blisko stacji i przystanków osobowych. Stan ten spowodował, że pomiary dokonywane przez urządzenia, miały miejsce w czasie kiedy nagrzewają się hamulce. Skutkiem niewłaściwej lokalizacji urządzeń dSAT były fałszywe - niepotwierdzone alarmy i niepotrzebne opóźnienia pociągów pasażerskich, spowodowane koniecznością przeprowadzenia oględzin pojazdów. Wskazują na to wyniki kontroli 48 urządzeń dSAT, przeprowadzonych w 2020 r. na zlecenie NIK przez Prezesa UTK. Wykazały one dwa przypadki niewłaściwego zainstalowania urządzeń dSAT na drodze hamowania pociągów oraz pięć nieprawidłowości w zakresie utrzymania tych urządzeń i torów przylegających. Wskazują na to również wyniki kontroli przeprowadzonych przez NIK u przewoźników pasażerskich.

Na przykład wyniki kontroli w Kolejach Wielkopolskich wykazały, że na 113 przypadków zasygnalizowania przez urządzenia dSAT, w latach 2018-2020 (I półrocze), stanów awaryjnych taboru eksploatowanego przez spółkę, żadne wskazanie nie zostało potwierdzone w trakcie oględzin. Przewoźnicy przekazywali PKP PLK SA te informacje, jednak spółka nie zajęła się zmianą lokalizacji urządzeń. Stan ten stwarza zagrożenie dla bezpieczeństwa, ponieważ powtarzające się, niepotwierdzone alarmy generowane przez urządzenia dSAT mogą osłabić reakcję maszynistów na te sygnały.

Pozytywna ocena działalności Prezesa UTK

Prezes UTK sprawował w sposób właściwy nadzór nad wypełnianiem przez przedsiębiorców kolejowych zadań dotyczących bezpiecznej eksploatacji pasażerskiego taboru kolejowego, w tym przeprowadzał rzetelnie kontrole stanu technicznego pojazdów kolejowych oraz spełniania wymagań zawartych w: certyfikatach bezpieczeństwa, świadectwach bezpieczeństwa i autoryzacjach bezpieczeństwa. Zgodnie z jego decyzjami nieprawidłowości były usuwane.

NIK zwraca jednak uwagę na brak możliwości natychmiastowego ograniczenia lub wyłączenia z eksploatacji pojazdów kolejowych w złym stanie technicznym, przez przeprowadzających kontrolę inspektorów UTK, co stwarza zagrożenie dla życia i zdrowia pasażerów. Zgodnie z przepisami ustawy o transporcie kolejowym wyłączanie lub ograniczanie eksploatacji przez Prezesa UTK następuje w drodze decyzji administracyjnej. Mimo że decyzja taka podlega rygorowi natychmiastowej wykonalności, to jej wykonanie następuje dopiero po doręczeniu stronie postępowania.

Należy tu zaznaczyć, że skuteczne doręczenie takiej decyzji może nastąpić - zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania administracyjnego - nawet po 14 dniach od jej wydania. NIK ustaliła, że podejmowane przez Prezesa UTK starania, mające na celu wdrożenie przez Ministra Infrastruktury prac umożliwiających upoważnionym inspektorom wydawanie takich decyzji, bezpośrednio podczas kontroli, nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

Bariery utrudniające poprawę bezpieczeństwa eksploatacji pasażerskiego taboru kolejowego:

1. Niezadowalający wiek pasażerskich pojazdów kolejowych.
2. Niewystarczające działania na rzecz modernizacji i zakupów nowego taboru pasażerskiego.
3. Niedostosowanie pociągów pasażerskich do potrzeb osób niepełnosprawnych i o ograniczonej zdolności ruchowej.
4. Niedostateczne wyposażenie dodatkowe taboru pasażerskiego.
5. Niedostateczna liczba defibrylatorów i szkoleń z zakresu reanimacji.
6. Wielomiesięczne zawieszenie obowiązkowych badań lekarskich i psychologicznych maszynistów w czasie epidemii
7. Niewłaściwa lokalizacja części urządzeń dSAT na sieci PKP PLK S.A.
8. Brak urządzeń dSAT na liniach kolejowych innych zarządców.
9. Brak jednoznacznych uregulowań umożliwiających pracodawcom samodzielne badanie trzeźwości maszynistów i pracowników drużyn konduktorskich.
10. Niezadowalająca organizacja procesu szkolenia i egzaminowania maszynistów oraz kandydatów na maszynistów
11. Organizacja ruchu na połowie przejazdów kolejowo-drogowych w formie niestrzeżonej - bez zabezpieczeń technicznych.
12. Brak uprawnień inspektorów UTK do natychmiastowego ograniczenia lub wyłączenia z eksploatacji pojazdów zagrażających bezpieczeństwu ruchu kolejowego.
13. Niezabezpieczenie dostępu do linii kolejowych w miejscach powtarzającej się migracji dzikich zwierząt.
Źródło: opracowanie własne NIK na podstawie wyników kontroli.

Wnioski

Do Ministra Infrastruktury NIK wniosła o podjęcie działań w celu wprowadzenia uregulowań:

• umożliwiających zapewnienie odpowiednich środków pomocowych na modernizację i zakupy nowych pojazdów kolejowych,
• nakładających na przewoźników obowiązki dotyczące wyposażania pociągów pasażerskich w defibrylatory serca oraz szkolenia pracowników drużyn konduktorskich w zakresie udzielania pierwszej pomocy,
• zapewniających niezwłoczne przeprowadzanie zawieszonych w czasie epidemii obowiązkowych badań lekarskich i psychologicznych pracowników związanych bezpośrednio z prowadzeniem pojazdów kolejowych,
• dopuszczających możliwość samodzielnego przeprowadzania przez przedsiębiorców kolejowych testów wykrywających spożycie alkoholu itp. substancji psychoaktywnych u maszynistów,
• pozwalających na natychmiastowe ograniczenie lub wyłączenie z eksploatacji pojazdów kolejowych w stanie technicznym zagrażającym bezpieczeństwu ruchu kolejowego,
• związanych z zabezpieczeniem dostępu do linii kolejowych w miejscach powtarzającej się migracji dzikich zwierząt,
• nakładających na producentów taboru kolejowego obowiązek instalowania w nowych lub modernizowanych pojazdach urządzeń służących do wykrywania stanów awaryjnych.

Do Prezesa UTK NIK wniosła o:

• podjęcie działań zapewniających bezzwłoczne doręczanie przewoźnikom decyzji administracyjnych ograniczających lub wyłączających z eksploatacji pojazdy kolejowe,
• przeprowadzenie w 2021 r. kontroli funkcjonowania wszystkich eksploatowanych przez PKP PLK S.A. urządzeń dSAT,
• przeprowadzenie analizy stanu bezpieczeństwa przewozów kolejowych w świetle nasycenia linii kolejowych urządzeniami dSAT oraz prawidłowości ich rozmieszczenia.