Komisja opublikowała raport po tragicznym wypadku na przejeździe

DO wypadku doszło 30 września 2013 roku o godzinie 07:29 na przejeździe kategorii „A”, w km 32.955, linii 001 Warszawa Centralna – Katowice, na szlaku Grodzisk Mazowiecki – Żyrardów. Pociąg nr 90221 relacji Warszawa Rembertów – Żyrardów, jadący po torze nr 1, najechał na samochód osobowy marki Peugeot 407. Byłą w nim matka, wioząca do szkoły swoje córki. Kobieta zmarła. O wypadku szeroko rozpisywały się ogólnokrajowe media. Zdecydowana większość zderzeń pojazdów kolejowych i drogowych zachodzi z winy kierowcy. W tym wypadku było inaczej. W październiku dróżnik usłyszał zarzuty.

Nagonkę medialną spotęgowało to, że jeden z kolejowych rzeczników podczas akcji ratunkowej poinformował, że jedna z dziewczynek zginęła, co okazało się nieprawdą. - Większych bzdur dawno nie widziałem. Wycinanie kobiety z samochodu? Nic takiego nie miało miejsca. Dziecko było w śpiączce? Bzdura. A już PKP, które ustami rzecznika poinformowało o zgonie dziecka (dzięki Bogu dziewczynka żyje) a wydawcy bez potwierdzenia puścili to w eter to szczyt wszystkiego - komentował ratownik medyczny, który prowadził akcję ratowniczą w Kozerkach. Wcześniej był dziennikarzem.

Co się wydarzyło w Kozerkach?

Według ustaleń Państwowej Komisja Badania Wypadków Kolejowych, dróżnik tego przejazdu wraz z osobami obsługującymi pozostałe przejazdy na szlaku otrzymał zawiadomienie o odjeździe pociągu ze stacji Grodzisk Mazowiecki za pomocą sygnału dzwonkowego, zgodnie z zasadami ustalonymi w Regulaminie obsługi przejazdu. Zamykanie rogatek przejazdowych rozpoczął po uzyskaniu sygnału dzwonkowego (poddzwonienia) przez przejazd poprzedzający go o 2506 m, a zlokalizowany w km 30.449 (Kraśniczy). Czas podzwaniania nie pozwalał na zamkniecie rogatek w wymaganym wyprzedzeniem czasowym minimum 2 minutyprzed przejazdem pociągu. Zamknięcie rogatek dróżnik przejazdowy rozpoczął po wjeździe na przejazd od strony prawej rogatki samochodu ciężarowego, za którym wjechał na przejazd samochód osobowy marki Peugeot 407.

Dla umożliwienia zjazdu z przejazdu samochodowi ciężarowemu, dróżnik nie przystąpił do zamknięcia rogatki lewej, lecz zamknął tylko rogatkę prawą. Mimo zaistnienia wysokiego stopnia zagrożenia bezpieczeństwa, dróżnik nie podjął działań w celu wstrzymania ruchu pociągów jak stanowi § 21 Instrukcji obsługi przejazdów kolejowych Ir-7. Na brak reakcji na istniejące zagrożenie mogła mieć wpływ obecność amfetaminy w organizmie dróżnika. Dróżnik nie widział samochodu osobowego Peugeot zasłoniętego przez samochód ciężarowy. Powolna jazda samochodu ciężarowego przez przejazd i trudności minięcia się z pojazdem ciężarowym stojącym przed lewą rogatką od strony toru nr 2, linii nr 001 spowodowało, że kierująca samochodem osobowym, jadącym przez przejazd za samochodem ciężarowym, zatrzymała pojazd na torze nr 1 i częściowo na torze nr 2 linii nr 001. Zbliżający się torem nr 1 linii 001 pociąg nr 90221, z chwilą zauważenia samochodu Peugeot (w czasie ograniczenia widoczności przez gęstą mgłę do ok. 100m) rozpoczął hamowanie, lecz nie dało to możliwości zatrzymania pociągu i uniknięcia najechania na stojący samochód. Uderzenie nastąpiło czołem pociągu w tylną część lewego boku samochodu (na wysokości tylnego koła). Na skutek uderzenia samochód został odrzucony z przejazdu do przodu na lewą stronę (patrząc w kierunku jazdy pociągu) na odległość 46 m, poza tor nr 2 (tj. w km 33.001), pozostając w jego skrajni.Zatrzymanie czoła pociągu nastąpiło na km 33.120, tj. 165 m za przejazdem.

Następnie odrzucony samochód, stojący w skrajni toru nr 2, został uderzony w część bagażową stopniami lokomotywy EU07-456 prowadzącej jadący po torze nr 2 pociąg nr 91502 relacji Łódź Kaliska – Warszawa Wschodnia.Spowodowało to odrzucenie samochodu od toru nr 2 i częściowe jego obrócenie. Czoło pociągu nr 91502 zatrzymało się w km 32.435, tj. w odległości 520 m za przejazdem i 566 m od uderzonego samochodu. Samochodem kierowała kobieta lat 36, przewożąca dwoje dzieci w wieku 1,5 i 9 lat. W wyniku poważnego wypadku śmierć na miejscu zdarzenia poniosła kobieta kierująca samochodem osobowym, natomiast 2 osoby (dzieci będące pasażerami samochodu) zostały ciężko ranne.

Przyczyny wypadku

Państwowa komisja ustaliła pierwotnem, pośrednie i systemowe przyczyny wypadku, którego bezpośrednią przyczyną było zderzenie pojazdów. Przyczyny pierwotne były dwie:niewłaściwa organizacja ruchu drogowego przez przejazd i niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do znacznego wzrostu natężenia ruchu drogowegoprzez 4 tory szlakowedwóch linii kolejowych, spowodowanego zamknięciem remontowanego wiaduktu w Grodzisku Mazowieckim w ciągu drogi wojewódzkiej nr 579, oraz nie zrealizowanie uzgodnień przedstawicieli zarządcy infrastruktury (IZ Warszawa oraz Centrum Realizacji Inwestycji PKP PLK S.A. ) i lokalnych władz z dnia 11.06.2013 r., dot. dostosowania przejazdu kolejowego oraz dróg dojazdowych do niego, do przejęcia wzmożonego ruchu kołowego.

Ważne były przyczyny pośrednie:

• naruszenie przez dróżnika przejazdowego „Regulaminu obsługi przejazdu” w zakresie zbyt późnego rozpoczęcia zamykania rogatek, poprzez zastosowanie złej praktyki oczekiwania na sygnał poddzwonienia na liniach gdzie pociągi jadą z prędkością 130 - 160 km/h;
• wykonywanie pracy przez dróżnika A.H. pod wpływem środków psychotropowych (stwierdzona zawartość amfetaminy we krwi 117 ng/ml);
• nie powiadomienie przez dróżnika przejazdowego dyżurnych ruchu sygnałem A1 „Alarm” sąsiednich posterunków zapowiadawczych o konieczności zatrzymania ruchu pociągów, ze względu na zablokowanie przejazdu przez pojazdy drogowe;
• niewłaściwa widoczność strefy niebezpiecznej ze stanowiska obsługi urządzeń rogatkowych w strażnicy, spowodowana brakiem okna z prawej strony czołowej ściany lub niewłaściwą lokalizacją nastawnika rogatek – prawie cała strefa niebezpieczna między rogatkami pozostaje niewidoczna;
• jednoosobowa obsada strażnicy uniemożliwiająca kierowanie ruchem kołowym na przejeździe przez dróżnika przejazdowego dla niedopuszczenia do powstania zatoru na przejeździe (brak możliwości mijania się pojazdów drogowych ciężarowych jadących z przeciwnych kierunków), nie podjęcie właściwych działań przez zarządcę infrastruktury w związku z występującymi przed wypadkiem sytuacjami niebezpiecznymi na przejeździe; zatrzymanie się kierującej na przejeździe w strefie niebezpiecznej, co stanowi naruszenie art. 28 ust. 4 ustawy Prawo o ruchu drogowym z dnia 20 czerwca 1997 r. (tekst jednolity z 30 sierpnia 2012 r. z późniejszymi zmianami) i nie podjęcie działań umożliwiających opuszczenie strefy niebezpiecznej przejazdu, w związku z zamknięciem rogatki;
• niedostosowanie stanu technicznego dróg dojazdowych do przejazdu i umiejscowienia napędów rogatek, dla umożliwienia płynnego zjazdu pojazdów drogowych ze strefy niebezpiecznej; ograniczenia widzialności spowodowane występowaniem mgły ograniczającej widoczność do ok. 100 m; 
• nieskuteczny nadzór nad pracą dróżników przejazdowych i stanem utrzymania infrastruktury (w szczególności tolerowano nieprawidłowości w zakresie szkolenia nowoprzyjętego dróżnika , oraz w części dotyczącej zbyt późnego zamykania rogatek oraz poświadczania nieprawdy wprowadzonych przez dróżników w dziennikach ich pracy - czas zamknięcia przejazdu wpisywano w sposób niezgodny z rzeczywistością).

Komisja ustaliła, że przyczyną systemową było nie wdrożenie w pełni przez zarządcę infrastruktury i jego jednostki wykonawcze systemu zarządzania bezpieczeństwem oraz nie przeprowadzenie procesu zarządzania zmianą, analizy ryzyka oraz nie podjęcie odpowiednich działań korygujących i zapobiegawczych w związku ze znacznym zwiększeniem ruchu drogowego na przejeździe.

Zalecenia Komisji

Komisja przedstawiła również szereg zaleceń powypadkowych:

• Zabudowa dodatkowego okna z prawej strony ściany czołowej strażnicy patrząc ze stanowiska pracy dróżnika przejazdowego lub zmiana lokalizacji urządzenia do nastawiania rogatek, które umożliwi prawidłową obserwację całej strefy niebezpiecznej przejazdu.
• Podczas pouczeń okresowych dla dróżników przejazdowych omówić zaistniały poważny wypadek ze szczególnym naciskiem na przestrzeganie prawidłowych czasów zamykania rogatek, zgodnie z zapisami regulaminów obsługi przejazdów.
• Przeprowadzić w ramach systemu zarządzania bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury analizę ryzyka wystąpienia zagrożeń na przejazdach kat. A. i rozważyć wyposażenie przejazdów o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń w instalację zbliżania pociągu oraz zainstalowanie systemu RADIO – STOP.
• Zwiększyć ilość kontroli na przejazdach (o wysokim ryzyku zaistnienia zdarzeń) wytypowanych przez zarządcę infrastruktury po przeprowadzeniu analizy ryzyka w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem.
• W odniesieniu do systemu zarządzania bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe podejmie działania zmierzające do: pełnego wdrożenia systemu zarządzania bezpieczeństwem we wszystkich jednostkach organizacyjnych i przeszkolenia wszystkich zainteresowanych pracowników mających wpływ na bezpieczeństwo na najbliższych pouczeniach okresowych poświęconych wyłącznie problematyce zagadnień związanych z SMS, rozszerzenia zakresu audytów systemu zarządzania bezpieczeństwem dla objęcia nimi całych procesów SMS, oraz bardziej skutecznego monitorowania i analizy danych sytuacji niebezpiecznych zaistniałych na terenie sieci kolejowej zarządcy infrastruktury, w szczególności w odniesieniu do przejazdów kolejowych, oraz bardziej skutecznej analizy ryzyka i podejmowania właściwych działań ograniczających ryzyka prowadzonej działalności, w szczególności w odniesieniu do przejazdów–zmiana w procesie zarządzania ryzykiem polegająca na udostępnieniu możliwości zgłaszania zagrożeń bezpośrednio przez pracowników do Koordynatorów ds. SMS, a także przeprowadzenia analizy występowania zwężeń pasma drogi kołowej na przejazdach
  uniemożliwiających swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i w przypadkach zwężeń – wyeliminować zagrożenia i ująć w Rejestrze zagrożeń dla przejazdów kolejowych prowadzonym w ramach SMS, zagrożenia zidentyfikowane w raporcie
• Zakończenie poszerzania do 9 m szerokości pasma drogi kołowej umożliwiającej swobodne mijanie się pojazdów na przejeździe i wyeliminowanie zwężenia.
• Wyposażyć przejazd w półsamoczynną sygnalizację świetlną przejazdową wraz z sygnalizacją dźwiękową, informującą kierujących pojazdami kołowymi o rozpoczęciu zamykania rogatek oraz strażnice wyposażyć w sygnalizację zbliżania pociągu.
• PKP PLK S.A. rozważy ujednolicenie podległości infrastruktury na przejeździe i obsługi przejazdu pod jedną jednostkę organizacyjną.
• Przewoźnicy „PKP Intercity S.A.” oraz Koleje Mazowieckie – KM” Sp. z o. o. w trakcie szkoleń przypomną o bezwzględnym obowiązku używania sygnału RADIO – STOP w przypadku powstania zagrożenia.
• Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju rozważy możliwość wprowadzenia do rozporządzeń wykonawczych związanych z określeniem wymagań zdrowotnych, badań lekarskich i psychologicznych oraz zdolności fizycznej i psychicznej osób ubiegających się o wykonywanie czynności na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem prowadzenia ruchu kolejowego zakresu badań w kierunku substancji psychotropowych.
• PKP PLK S.A. podczas najbliższych kontroli strażnic przejazdowych na wszystkich przejazdach kat. A dokona sprawdzenia widoczności strefy niebezpiecznej przejazdu z miejsca obsługi urządzeń rogatkowych oraz szlaku ze stanowiska dróżnika przejazdowego, jak również widoczność podawanego sygnału D-8 ze stanowiska maszynisty oraz w przypadku ograniczeń tej widoczności podejmie odpowiednie środki zaradcze.
• Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi rozważą możliwość wprowadzenia w ramach systemów zarządzania bezpieczeństwem obowiązku kontroli pracowników związanych z zaistnieniem zdarzenia kolejowego w zakresie zawartości substancji psychotropowych (testy na zawartość narkotyków na podstawie śliny) każdorazowo po zaistnieniu zdarzenia oraz podczas wyrywkowych kontroli niezwiązanych ze zdarzeniem