Jest raport po katastrofie kolejowej w Grecji w 2023 roku

Jak podaje Urząd Transportu Kolejowego, niezależny krajowy organ dochodzeniowy w Grecji EODASAAM (ang. National Organisation for the Investigation of Air and Rail Accidents and Transport Safety) opublikował raport na temat katastrofy w regionie Tesalia w środkowej części kraju. Wypadek miał miejsce późnym wieczorem w dniu 28 lutego 2023 roku. Do czołowego zderzenia pociągu towarowego z pociągiem pasażerskim doszło między stacjami Larisa i Neoi Poroi. W pociągu pasażerskim podróżowały 352 osoby. Zginęło 57 osób, 81 zostało ciężko rannych, a dziesiątki rannych.

W czasie postępowania organ dochodzeniowy określił szereg czynników, które przyczyniły się do największej katastrofy kolejowej w Grecji. Jako bezpośrednią przyczynę wystąpienia wypadku komisja wskazała błąd dyżurnego ruchu, który nieprawidłowo skierował pociąg pasażerski na tor, po którym poruszał się pociąg towarowy. Organ dochodzeniowy zwrócił jednak uwagę, że do tragicznego w skutkach wypadku doprowadziła sekwencja zdarzeń, w której błędy ludzkie nałożyły się na zaniedbania systemowe.

Wśród ustaleń w zakresie czynników przyczynowych wskazanych w raporcie wskazuje się na niewykorzystanie możliwości automatycznego sposobu ustawiania drogi przebiegu, nadmierne obciążenie pracą dyżurnego ruchu oraz niezgodną z przepisami komunikacją między nim a maszynistą. Wskazano także wpływające na bezpieczeństwo ruchu kolejowego w Grecji czynniki systemowe, takie jak złą jakość i niewystarczające utrzymanie infrastruktury kolejowej, w tym systemów SRK, nieodpowiedni nadzór nad realizacją zadań przez dyżurnych ruchu, a także system kompetencji dyżurnych ruchu i maszynistów, który ma nie uwzględniać "niezbędnych interakcji między pracownikami a innymi elementami systemu socjotechnicznego".

Organ dochodzeniowy zwrócił ponadto uwagę, że w chwili zdarzenia w Grecji nie funkcjonował krajowy organ ds. badania wypadków. W związku z tym analizy następstw niepożądanych zdarzeń kolejowych ograniczały się do badań wewnętrznych przewoźników, w ramach ich własnych systemów zarządzania bezpieczeństwem. Analizy te skupiały się głównie na błędach pracowników bezpośrednio odpowiedzialnych za bezpieczeństwo. Pomijały zazwyczaj przyczyny systemowe, co utrudniało wprowadzanie skutecznych zmian.

Autorzy raportu zwrócili również uwagę na brak systemowego zarządzania kryzysowego w celu usuwania skutków wypadków. Raport zawiera liczne rekomendacje, które mają zapobiec podobnym tragediom w przyszłości. Z całą treścią raportu można zapoznać się na stronie internetowej Greckiej Agencji ds. Badania Bezpieczeństwa Lotnictwa i Kolei.