Na przejeździe zginął kierowca. Państwowa Komisja zbagatelizowała brak widoczności

To był jeden z groźniejszych wypadków na kolei w ubiegłym roku. 13 czerwca na przejeździe kolejowo-drogowym na szlaku Szczecin Podjuchy – Daleszewo Gryfińskie doszło do kolizji pociągu pasażerskiego relacji Szczecin Główny – Zielona Góra z samochodem ciężarowym. Kierowca ciężarówki poniósł śmierć na miejscu, tuż po wypadku opatrzono 58 osób. Do szpitala natomiast trafiło 40 podróżnych, z czego 27 przewieziono karetkami. 

Ministerstwo Infrastruktury opublikowało raport Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych na temat zdarzenia. Jak czytamy, do zdarzenia doszło na prawidłowo oznakowanym przejeździe kolejowo-drogowym kategorii „D”. Bezpośrednio przed nadjeżdżający pociąg pasażerski nr 87502 relacji Szczecin Główny – Zielona Góra złożony z elektrycznego zespołu trakcyjnego trójczłonowego (EZT) EN 57AL-2108 spółki Przewozy Regionalne, wjechał samochód ciężarowy (ciągnik siodłowy) z naczepą marki Volvo załadowany balami drewnianymi. Jak podkreśla komisja, ciężarówki z drewnem stanowią większość użytkowników przejazdu. 

W wyniku najechania na pojazd drogowy doszło do rozbicia samochodu ciężarowego Volvo, kierowca poniósł śmierć na miejscu. Rannych zostało 23 podróżnych pociągu pasażerskiego oraz 3 osoby obsługi pociągu, spośród których ciężko ranny maszynista został przetransportowany lotniczym pogotowiem ratunkowym. Pierwszy człon elektrycznego zespołu trakcyjnego został całkowicie zniszczony, drugi uległ znacznym uszkodzeniom; uszkodzony został nawet trzeci człon ezt; zerwana została sieć trakcyjna na długości ok 300 metrów, nawierzchnia była uszkodzona na odcinku około 140 metrów.
Jak zaznacza komisja, informacja o wypadku i potrzebie natychmiastowego wstrzymania ruchu kolejowego była podana przez osobę postronną, która dzięki oznakowaniu przejazdu kolejowo-drogowego nalepką informacyjną zamieszczoną na wewnętrznej stronie znaku G4 – Krzyżu Św. Andrzeja, powiadomiła numer alarmowy 112. Jak oceniła komisja, przyczyną zdarzenia było to, że kierowca samochodu ciężarowego zbliżając się do przejazdu nie zastosował się zarówno do znaku B-20 „STOP”, jak i linii bezwzględnego zatrzymania P-12, tj. nie zatrzymał pojazdu drogowego w miejscu wyznaczonym i wjechał na przejazd kolejowo-drogowy wprost przed jadący pociąg Polregio.

Ograniczona widoczność i nieprawidłowości w utrzymaniu

Podano dwie pośrednie przyczyny zdarzenia; pierwszą było nieupewnienie się przez kierującego pojazdem drogowym podczas zbliżania się do przejazdu kolejowo-drogowego czy nie nadjeżdża pociąg, a drugą ograniczona widoczność czoła pociągu w związku z brakiem ciągłości widoczności z 5 m z uwagi na usytuowanie betonowych słupów trakcyjnych w polu widzenia od strony kierowcy. Komisja nie stwierdziła żadnych innych przyczyn pośrednich ani systemowych.

Na tym kończy się ogólna część raportu. Jednak w szczegółach raportu znajdziemy duże nieprawidłowości w utrzymaniu przejazdu po stronie zarządcy infrastruktury. Jak czytamy, podczas działań kontrolnych PLK realizowanych między innymi na podstawie programów poprawy bezpieczeństwa na rok 2017 i 2018 prowadzone były kontrole okresowe przejazdów. Już w lipcu 2017 r. (rok przed wypadkiem), w wyniku kontroli zalecono pilnie wyciąć krzewy i drzewa w trójkątach widoczności z obu stron, czego PKP PLK nie wykonała (zaleceń w sprawie uzupełnienia oznakowania poziomego i słupków nie wypełnił też zarządca drogi gminnej). 

W 2017 roku podczas kontroli planowej przejazdu stwierdzono, że widzialność z drogi (strona lewa przejazdu) czoła pociągu parzystego (nadjeżdżającego z kierunku stacji Szczecin Podjuchy) ogranicza zlokalizowana ok. 200 m od przejazdu kępa krzewów o wysokości 2 m. Do tego metryka przejazdu była wypełniona wg starego wzoru i z nieprawdziwymi danymi. Kolejna kontrola, z marca 2018 roku wykazała, że wymieniono metrykę na nową, ale wciąż ze złymi danymi. Przede wszystkim jednak kontrola nie odniosła się do niezapewnienia widoczności na przejeździe. Jak zmierzyła komisja, widoczność z odległości 20 metrów od przejazdu wynosiła 70 metrów (powinna wynosić 200 m), a z odległości 10 m od przejazdu – 180 m (powinna 400 m).
Komisja widzi stałe zagrożenie, nie widzi związku z wypadkiem

– Powyższe nieprawidłowości nie miały bezpośredniego związku z przyczynami zdarzenia, jednakże stanowiły inne nieprawidłowości związane z badanym zdarzeniem – podkreśla w raporcie komisja; jednocześnie w zaleceniach zobowiązała PKP PLK do wprowadzenia ograniczenia prędkości pociągów do czasu przeprowadzenia oceny ryzyka eksploatacyjnego w celu rozważenia zmiany istniejącej kategorii „D” przejazdu na kategorię wyższą. 

Warto odnotować, że zespół badawczy komisji pisze, że “widzi stałe zagrożenie bezpieczeństwa ruchu pociągów i pojazdów drogowych na omawianym skrzyżowaniu kolejowo-drogowym podczas przejazdu samochodów załadowanych drewnem, których przejazd jest dłuższy o co najmniej 6 sekund od czasu, w którym pociąg przejeżdża odcinek trójkąta widzialności, doprowadzając do prawdopodobieństwa zaistnienia wypadku”. To szczególne kuriozalne w świetle tego, że w tym samym raporcie komisja neguje wpływ ograniczonej widoczności na przebieg zdarzeń (np. na zachowanie kierowcy) i nie wpisuje go do przyczyn wypadku.

Krzysztof Baczyński, ekspert Tor-Audytor zgadza się z naszymi wątpliwościami. Zaznacza też, że należy rzeczy nazywać po imieniu: wartości zapisane w metryce nie były "niewłaściwe" tylko sfałszowane. – Zdaniem komisji sfałszowana metryka przejazdu kolejowo-drogowego, brak widoczności, drzewa i krzewy przesłaniające pole widzenia kierowcy samochodu i maszynisty pociągu, a nieusunięte w porę przez zarządcę infrastruktury nie miały z wypadkiem żadnego związku – wylicza Baczyński. Jak podkreśla, zarządca infrastruktury miał prawie rok na usunięcie nieprawidłowości. – Czy miał za mało czasu? – pyta retorycznie, dodając, że koszt zaniechań to śmierć jednej osoby, ciężkie rany pięciu, lżejsze obrażenia dwudziestu jeden.

Jeszcze raz podkreślmy, że PKBWK wpisała do przyczyn pośrednich ograniczoną widoczność czoła pociągu z powodu usytuowania słupów trakcyjnych, ale nie z powodu niewycięcia krzewów. Należy się zatem zastanowić, czy jeżeli zdaniem Państwowej Komisji zapewnienie trójkąta widoczności nie ma żadnego wpływu na bezpieczeństwo przejazdu, to dlaczego zarządca infrastruktury ma w ogóle obowiązek jego utrzymywania?

Jeżeli widoczność czoła pociągu jest ograniczona, to na zarządcy infrastruktury spoczywa obowiązek wprowadzenia ograniczenia prędkości na linii kolejowej. Według ustaleń "Rynku Kolejowego" dla tego przejazdu wprowadzone zostało dopiero po wypadku, pod nazwą "czynniki eksploatacyjne" (do prędkości 90 km/h w obydwu torach z obydwu stron). Według naszych ustaleń na tej samej linii kolejowej kilka kilometrów dalej był przejazd o jeszcze bardziej ograniczonej widoczności, na którym również nie zmniejszono prędkości pociągów. Ograniczenie pojawiło się jednak od razu po wypadku pod Dalszewem. 

Bezużyteczny monitoring w pojeździe

W szczegółach raportu znajdziemy jeszcze kilka informacji, które budzą głęboki niepokój. Po pierwsze, w EN57 nie zadziałał rejestrator cyfrowy (powinien zarejestrować działanie systemu SHP i podanie przez maszynistę sygnału “baczność”). Co więcej, już wcześniej występowały problemy z rejestratorem na tym pojeździe, ale przewoźnik nie usunął nieprawidłowości. Bezużyteczny był też system monitoringu szlaku z kabiny maszynisty. Na dysku nie było nagrania z przebiegu wypadku, bo zapis buforowy obrazu w odstępach czasowych spowodował, że w wyniku utraty zasilania spowodowanego wypadkiem obraz nie został zapisany w pamięci. 

Jak pisaliśmy niedawno, Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej uznał, że Polska naruszyła prawo unijne nie gwarantując uniezależnienia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) od zarządcy infrastruktury PKP PLK. Jest projekt rozporządzenia dostosowującego prawo polskie do tego wymogu.