Gniezno: Rowerzystka zginęła na przejeździe, jest raport PKBWK

Do wypadku doszło 2 sierpnia 2018 roku w Gnieźnie na przejeździe kolejowo-drogowym kat. „A”, obsługiwanym przez dróżnika przejazdowego usytuowanym przy linii kolejowej 353. Pociągi PKP Intercity jeździły tędy objazdami z powodu modernizacji linii E20 Warszawa – Poznań. Przyczyny wypadku zbadała Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych.

Jak opisuje komisja, prowadzony lokomotywą EU44 (Husarz) pociąg PKP Intercity rel. Berlin – Warszawa potrącił rowerzystę (lokalne media podały wtedy, że była to 60-letnia rowerzystka), który wjechał na przejazd wprost pod nadjeżdżający pociąg przy otwartych rogatkach przejazdowych. Potrącenie rowerzysty nastąpiło przy prędkości 144 km/h. W wyniku uderzenia rowerzysta został odrzucony na odległość 25 metrów i poniósł śmierć na miejscu. Po zdarzeniu czoło lokomotywy zatrzymało się 646 metrów od miejsca zdarzenia.

Dokładny przebieg wypadku

Komisja ustaliła, że dróżnik przejazdowy otworzył rogatki po przejeździe pociągu rel. Bydgoszcz Główna – Poznań Główny. Po otwarciu rogatek szybkim krokiem przeszło dwóch pieszych oraz przejechały dwa samochody. Gdy pociąg ECE 71005 znajdował się 420 metrów przed miejscem wypadku, maszynista tego pociągu zauważył ruch kołowy na przejeździe i rozpoczął nadawanie sygnału dźwiękowego „Baczność”. Sygnał ten był nadawany nieprzerwanie, aż do momentu potrącenia rowerzysty (przez 10 sekund). W tym samym momencie dróżnik rozpoczął zamykanie rogatek w trybie normalnej pracy; potrzeba na to 25,5 sekundy łącznie z cyklem sygnalizacji, dlatego zamknęły się już po wypadku. Maszynista użył hamowania nagłego w momencie zauważenia wjeżdżającego rowerzysty.

Dróżnik otrzymał i zanotował informację o przejeździe pociągu Berlin – Warszawa, ale zapomniał o tym. Zeznał, że w dniu wypadku źle się czuł i odczuwał ból głowy. Komisja opisuje, że rowerzystę ostrzegał jeden z pieszych, ale ten nie reagował. Dopiero przed samym potrąceniem przyspieszył, próbując uciec. Jeden z przejeżdżających kierowców zauważył ostrzeżenia i również przyspieszył. Udało mu się opuścić przejazd.

Przyczyny wypadku

Według ustaleń komisji, pierwotną przyczyną było otwarcie rogatek przejazdowych przez dróżnika przejazdowego po przejechaniu pociągu 57314, pomimo otrzymania zgłoszenia o zbliżającym się pociągu ECE 71005 oraz niezachowanie szczególnej ostrożności przez rowerzystę, w szczególności wjazd na przejazd kolejowo-drogowy bez upewnienia się czy nie zbliża się pojazd kolejowy, do czego zobowiązuje prawo o ruchu drogowym.

Przyczyny pośrednie to brak reakcji rowerzysty na sygnały dźwiękowe i ostrzeżenia pieszego, zbyt późne wdrożenie nagłego hamowania przez maszynistę pociągu ECE 71005, dopiero w momencie wjazdu rowerzysty na przejazd, niewłaściwa reakcja dróżnika przejazdowego oraz brak użycia przez pomocnika maszynisty hamulca bezpieczeństwa (tzw. grzybka).
Komisja stwierdziła, że istniało duże prawdopodobieństwo uniknięcia zdarzenia, jeśli maszynista lub pomocnik wdrożyliby hamowanie nagłe od razu po zauważeniu ruchu na przejeździe. Również dróżnik powinien był użyć trybu awaryjnego zamykania rogatek, a nie normalnego.

Za przyczynę systemową uznano „obligatoryjnie stosowanie czasu wstępnego ostrzegania o zamykaniu drągów rogatek, polegającego na wyświetlaniu sygnału świetlnego zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem dla wszystkich przejazdów kat. A obsługiwanych z miejsca”.

Rośnie liczba incydentów na przejazdach

Jak czytamy w podsumowaniu, w latach 2016–2018 na sieci kolejowej w Polsce miało miejsce ogółem 26 poważnych wypadków i 113 incydentów na przejazdach strzeżonych z rogatkami wynikających z niewłaściwej obsługi przejazdu przez pracowników PLK. Jeden z przykładów opisywaliśmy tutaj.

– Ze statystyk wynika, że liczba incydentów na przejazdach kolejowo-drogowych ma tendencję rosnącą. Zanotowano również wypadki związane z najechaniem przez kierujących pojazdami drogowymi na zamknięte rogatki, jednakże w tych przypadkach obsługa przejazdu nie przyczyniła się do zaistnienia zdarzeń. Wypadki te nie są ujęte w powyższym zestawieniu. Ten stan rzeczy zobowiązuje zarządców infrastruktury kolejowej, jak i zarządców dróg do kontynuacji i zintensyfikowania działań zapobiegawczych i prewencyjnych w zakresie poprawy bezpieczeństwa na przejazdach kolejowo-drogowych. W ramach nadzoru nad bezpieczeństwem w sposób szczególny należy położyć nacisk na działalność kontrolną w odniesieniu do samych przejazdów, jak również organizowanie kampanii społecznych skierowanych do użytkowników przejazdów – stwierdziła komisja.

Zalecenia PKBWK

W raporcie komisja wydała szereg zaleceń, w celu uniknięcia takich zdarzeń w przyszłości:

– Zarządca linii kolejowych PKP PLK Zakład Linii Kolejowych w Poznaniu podejmie działania w celu zabudowy tarcz ostrzegawczych przejazdowych informujących maszynistę o stanie zabezpieczenia przejazdu w km 43,141 po torze 1 i 2 na szlaku Pierzyska – Gniezno z jednoczesnym uniemożliwieniem otwarcia rogatek, gdy pociąg minie tarczę ostrzegawczą przejazdową.

– Zarządca linii kolejowych PKP PLK podczas wszystkich przeprowadzanych kontroli posterunków, na których obsługiwane są przejazdy kolejowo-drogowe przeprowadzi praktyczne sprawdzenie umiejętności pracownika z awaryjnej obsługi przejazdu z adnotacją w Książce kontroli urządzeń sterowania ruchem kolejowym oraz o wprowadzeniu i odwołaniu obostrzeń (E-1758).

– Zarządcy infrastruktury podczas pouczeń okresowych dla pracowników obsługujących rogatki przejazdowe przeprowadzą teoretyczne i dodatkowo praktyczne szkolenia z przypomnienia zasad postępowania w przypadku konieczności awaryjnego zamykania rogatek.

– Przewodniczący PKBWK wystąpi do ministra właściwego do spraw transportu o podjęcie działań w celu zmiany rozporządzenia dotyczącej zmniejszenia czasu wstępnego ostrzegania dla przejazdów kolejowo-drogowych kategorii „A” obsługiwanych z miejsca do 3 sekund, dla obsługiwanych z odległości do 8 sekund.

– PKP PLK podejmie działania w celu wypracowania jednolitych wymagań technicznych i zasad używania systemu (funkcji) awaryjnego zamykania rogatek na pulpicie sterującym z rejestracją użycia tej funkcji.

– PKP Intercity podczas pouczeń okresowych dokona przypomnienia zasad postępowania podczas prowadzenia pojazdów kolejowych z napędem w sytuacji zauważenia otwartych rogatek przejazdowych i spowoduje, aby tego typu sytuacje były każdorazowo ćwiczone podczas jazd na symulatorze pojazdu kolejowego.