Dyżurny ze Starzyn sprawdził rozjazd \"na słuch\"

– Komisja zawsze zakłada, że pracownicy przed zdarzeniem stawiają się do pracy z chęcią nienagannego jej wykonania. Nasze działania sprawdzały zarówno funkcjonowanie zarządcy infrastruktury i przewoźników, jak i firm modernizujących infrastrukturę – rozpoczął konferencję prasową dotyczącą przyczyn ubiegłorocznej katastrofy w Szczekocinach przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, Tadeusz Ryś.

– Te dwa pociągi nie powinny się znaleźć na jednym torze. Pociąg, który był wyprawiany ze stacji Kozłów, w sposób normalny miał jechać w kierunku posterunku Starzyny torem nr 1. W międzyczasie na posterunku odgałęźnym Starzyny był przygotowywany przejazd pociągu relacji Warszawa – Kraków po torze nr 2 – mówił Tadeusz Ryś.

Dlaczego Andrzej N. myślał, że rozjazd został przełożony?

– Aby skierować ten pociąg na tor nr 2, należało przestawić rozjazdy nr 3 i 4. Dyżurny utracił jednak zdalną kontrolę nad rozjazdami. Spróbował więc wykonać to w terenie. Ponieważ od nastawni do rozjazdów jest w tym miejscu daleka droga, aby nie opóźniać pociągu, dyżurny bardzo szybko wykonywał te czynności. Zabrał wszystkie klucze – więcej, niż potrzebował do wykonania zamierzonych czynności – opowiadał Ryś.

Według słów przewodniczącego komisji, ponieważ dyżurny usłyszał, że silnik zwrotnicy nie pracował, miał on stwierdzić, że rozjazd został przełożony. – Gdyby dokonał próby zamknięcia zwrotnicy, stwierdziłby, że nie da się tego zrobić, bo zwrotnica nie była przełożona do końca i rozjazd należy przestawić ręcznie – wskazywał Tadeusz Ryś. To właśnie była pierwsza, kluczowa sytuacja w łańcuchu zdarzeń prowadzących do tragedii.

Silniki zwrotnic w rozjazdach, z którymi dotąd miał do czynienia dyżurny Andrzej N. pracowały ciągle, do momentu dokończenia przełożenia. Dlatego, w przypadku problemów, dyżurni pomagali ręcznie w pracy silników. W rozjeździe nowego typu, zamontowanym w Starzynach, silnik w przypadku napotkania oporów przestaje pracować, co zapobiega jego przegrzaniu.

– Od oddania nawierzchni torowej w grudniu 2012 roku nie było usterek w zakresie odcinków izolowanych i nawierzchni torowej. Dyżurny ze Starzyn nie miał dotąd podczas pracy takiego przypadku, że nowy rozjazd nie zadziałał. Dlatego zapomniał on o czynnościach, które ma wykonać – mówił Ryś. Kiedy Andrzej N. usłyszał, że silnik zwrotnicy przestał pracować był przekonany, że rozjazd został przełożony do końca. Nie miał jednak odpowiednich wskazań systemów sterowania – i nie mógł mieć, gdyż rozjazd nie został przełożony. W związku z brakiem odpowiednich wskazań systemu dyżurny wyprawił pociąg Warszawa – Kraków  za pomocą sygnału zastępczego.

Jak wyjaśniał przewodniczący komisji, ponieważ rozjazd nie był przełożony, pociąg z Warszawy wjechał na tor nr 1. – Dyżurny nie śledził przejazdu pociągu ani na szlaku, ani na urządzeniach sterowania ruchem. Miał za to informację o zajęciu toru nr 1 i rozpruciu rozjazdu. Gdyby dyżurny, zgodnie z obowiązkiem, śledził wyjazd pociągu wiedziałby, że wyjechał on nie na ten tor – zaznaczył Ryś.

Podejrzewali, że coś jest nie tak

– W związku z niezamknięciem rozjazdu pociąg relacji Warszawa – Kraków wjechał na tor przeciwny do zasadniczego. Zostało to wykazane na monitorze dyżurnej ruchu w Sprowie i wygasiło to semafor przygotowany dla pociągu z Krakowa. Dyżurna zastanawiała się nawet, dlaczego wyskoczyła usterka - opisywał Ryś. Automatyka  blokady półsamoczynnej nie pokazała zajętości toru nr 2 – dlatego, że pociąg z Warszawy nie wjechał na ten tor. Dyżurny ze Starzyn, przekonany, że rozjazd został przełożony prawidłowo, ręcznie oznaczył ten tor jako zajęty.

Tymczasem dyżurna ze Sprowej zadecydowała, że semafor wygasiła usterka systemu sterowania ruchem. – Ona miała kryteria, by skorzystać z sygnału zastępczego, ale z należytą rozwagą. Miała ona pewna komendy, które musi zaakceptować. W tych komendach była informacja, o zajętości toru nr 2, którą dyżurna zatwierdziła – opisywał przewodniczący komisji.

Maszyniści nie zareagowali

– Obaj maszyniści mieli niewłaściwe wskazania sygnalizatorów, które nie uprawniały ich do jazdy torami, na które zostali wypuszczeni. Żaden z nich nie zareagował na to – wskazał Ryś. Według dokumentów komisji, dla pociągu z Warszawy nie został wyświetlony wskaźnik W24, zezwalający w tej sytuacji na wjazd na tor przeciwny do zasadniczego. Maszynista nie miał więc prawa wjechać na ten tor.

Znowu dyżurna ze Sprowy użyła wskaźnika W24 mimo, że nie powinna. Jak można przeczytać w dokumentacji komisji, tłumaczyła użycie tego sygnału wyjazdem pociągu ze szlaku jednotorowego. Poprzedzający odcinek Kozłów – Sprowa był zamknięty jednotorowo z powodu modernizacji. Takie użycie wskaźnika W24 nie jest właściwe. Maszynista pociągu z Krakowa również nie miał przy tej sygnalizacji prawa wjechać na tor nr 1 szlaku Starzyny – Sprowa.

Mieli siedem minut

– Po odprawieniu pociągów dyżurni mieli 7 minut, podczas których rozmawiali o tym, dlaczego nie widać zajętości toru nr 2. Nie użyli sygnału „Alarm-stop” na radiu, co było ostatnim krokiem, który mógł zapobiec tragedii – stwierdził Ryś.

Dlaczego dyżurna ze Sprowy nie zinterpretowała właściwie sygnału o zajętości toru? – Zabrakło szkoleń, które pozwoliłyby właściwie zinterpretować te wskazania. Urządzenia mogą zgłaszać błędy z różnych powodów, np. z powodu zaniku napięcia. Trzeba jednak wiedzieć, co oznaczają sygnały zgłaszane przez te urządzenia – mówi przewodniczący. – Kiedy dyżurni zdecydowali, że najprawdopodobniej „coś jest nie tak”, nie użyli radio-stopu – zaznaczył Tadeusz Ryś.

Andrzej N. od dłuższego czasu prowadził ruch niewłaściwie

– Prokuratura informowała o fałszowaniu dokumentów. Bierze się to stąd, że dokumentacja służby dyżurnego N. nie była prowadzona w sposób właściwy. Gdyby dokonano przesłuchań nagrań i oględzin księgi zauważonoby, że od dłuższego czasu ruch przez tego dyżurnego nie jest prowadzony w sposób właściwy. Jednak od dłuższego czasu instytucja kontroli na kolei została bardzo ograniczona – przyznał przewodniczący PKBWK.

Przewodniczący przypomniał też zdarzenie z dnia poprzedniego, kiedy pociąg z został wyprawiony przez Andrzeja N. z posterunku Starzyny na niewłaściwy tor. Potem pociąg cofnięto z pogwałceniem przepisów. – Sytuacja została zatajona przez drużynę pociągową i dyżurnych ze Sprowy i Psar, którzy wiedzieli o tym. Gdyby sytuacja została opisana i zbadała ją komisja, Andrzej N. nie mógłby objąć w dniu katastrofy nocnego dyżuru – przypominał przewodniczący.

Komisja wskazała też, że dyżurni nie mieli właściwej wiedzy o stosowaniu sygnału zastępczego. Ministerstwo i UTK podjęły się już doprecyzowania przepisów w tej gestii. Sygnały zastępcze w Starzynach i Sprowie były zresztą nadużywane od dłuższego czasu, bez żadnej kontroli i zapisów. – Ta „normalność” sygnału zastępczego była pierwszym stopniem zła w tym miejscu – stwierdził Tadeusz Ryś.

Wystarczyłyby odpowiednie światła na lokomotywie

– Komisja opisała też szereg przyczyn pośrednich katastrofy. W nich jest ukrytych bardzo dużo nieprawidłowości w systemie zarządzania ruchem w zakresie nadzoru i kontroli. To, że te osoby postąpiły tak, a nie inaczej, bierze się z innego miejsca. Brakło szkoleń. Tego typu sytuacje awaryjne nie są przewidziane w zakresie szkoleń. Są praktykowane tylko, jeśli zaistnieją - mówił szef PKBWK.

Tadeusz Ryś przypomniał, że zalecenia doraźne, przekazane przekazane bezpośrednio po zdarzeniach, to wprowadzenie zmian w oznaczeniach pociągu – oświetlania czoła pociągu, jadącego po torze w kierunku przeciwnym do zasadniczego oznaczenia Pc2 (dwa białe światła i jedno czerwone). Dlaczego? – Maszynista pociągu z Warszawy, jadącego torem przeciwnym do zasadniczego, zauważył pociąg jadący z przeciwka z odległości dwóch kilometrów. Nie wiemy, czemu nie użył radia, by skontaktować się z maszynistą pociągu z Krakowa. Przez dłuższy maszynista analizował sytuację. Hamowanie nagłe zostało przez niego włączone, kiedy pociągi były od siebie w odległości 800 metrów. Dzięki temu na odcinku 400 metrów zniwelował on prędkość ze 118 do 40 km/h – opisywał Ryś.

Był na urlopie jak było szkolenie

– Maszynista pociągu jadącego z Krakowa też najprawdopodobniej zauważył jadący z przeciwka pociąg. Nie dotarło do niego, że pociąg ten może jechać tym samym torem. Włączył on hamowanie w ostatniej chwili. Było to sekundowe wyprzedzenie. Przesłuchiwani później pasażerowie w ogóle nie odczuli. że maszynista zareagował – ale tak było. Oznaczenie Pc2 pociągu jadącego z przeciwnej strony poinformowałoby go o niebezpieczeństwie – stwierdził przewodniczący.

Komisja badań wypadków stwierdziła też, że dyżurny ruchu ze Starzyn nie miał "rzeczywistej" autoryzacji na systemy, na których pracował. Stąd zalecenie komisji, by autoryzacja systemów odbywała się w rzeczywistości – to jest – przy urządzeniach. – On podczas szkolenia był na urlopie i nie przyjął do wiadomości informacji o regulaminie technicznym po modernizacji systemu sterowania ruchem kolejowym – zakończył Tadeusz Ryś. To, plus wskazane przez komisję jako przyczyny pośrednie błędy w regulaminach technicznych posterunków, bez wątpienia wpłynęły na zachowanie dyżurnych ruchu.